醫(yī)保政策
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策解答
來源: 德陽市羅江區(qū)人民醫(yī)院 發(fā)布時間：2019-09-03 瀏覽次數：60071次
? ? ? ?居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療（生育分娩）、補充醫(yī)療保險、特殊疾病門診、門診特定項目、普通疾病門診等醫(yī)療費用報銷，以及大病保險賠付和國家、省市規(guī)定的其他待遇。
一、基本醫(yī)療保險待遇標準
（一）住院待遇
參保居民住院醫(yī)療費用報銷按照以下公式計算：
報銷金額=（符合居民醫(yī)保支付范圍的費用-起付標準）×報銷比例。
符合居民醫(yī)保支付范圍的費用=住院總費用-自費費用-乙類費用×乙類費用先行自付比例（20%）。
(二)住院起付標準和報銷比例
區(qū)人民醫(yī)院起付600元，比例 一檔70%、二檔80%。
起付標準按次計算，參保人員在一個自然年度內多次住院，起付標準依次降低100元，最低不低于100元。
（三）報銷限額
在一個自然年度內城鄉(xiāng)居民基金最高支付限額為一檔15萬元/人，二檔20萬元/人。
二、補充醫(yī)醫(yī)療保險待遇標準
補充醫(yī)療保險（限額內）=（符合醫(yī)保支付范圍的費用-基本醫(yī)保起付標準）×5%
補充醫(yī)療保險（超限額）=符合醫(yī)保支付范圍的費用×50%
三、大病保險待遇標準
大病保險由居民醫(yī)?；鸪鲑Y，個人不繳費用。城鄉(xiāng)居民在一個自然年度內住院費用在按基本醫(yī)療保險報銷后，累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標準以上的部分，對按居民基本醫(yī)療保險第一檔繳費的居民，暫比照原“新農合”大病保險規(guī)定報銷，對按居民基本醫(yī)療保險第二檔繳費的居民，暫比照原“城鎮(zhèn)居民”大病保險規(guī)定報銷。大病保險沒有最高支付限額。
1、起付標準為10000元、
2、報銷比例：符合大病保險支付范圍的費用（符合居保支付范圍的費用-基本醫(yī)療支付費用），超過大病保險起付標準的部分，分段按以下比例報銷：
（1）2萬（含）以下部分比例為55%；
????（2）2-6萬 (含)部分比例為65%；
????（3）6-10萬（含）部分比例為75%；
????（4）10萬以上部分比例為85%；
四、特殊疾病待遇
（一）甲類疾病按住院費用規(guī)定報銷，一個自然年度個人按二級醫(yī)院起付標準負擔一次起付金，不設病種支付限額。
（二）乙類疾病按50%比例報銷，精神分裂癥、抑郁癥、乙肝、自身免疫性肝炎門診治療支付限額為每月200元，其他乙類特殊疾病病種門診治療支付限額為每月100元。
（三）丙類疾病按50%比例報銷，治療支付限額為每月30元。
（四）丁類疾病中，血管支架植入術后、心臟瓣膜置換術后、丙型肝炎按50%比例報銷，一個自然年度個人按二級醫(yī)院起付標準負擔一次起付金，報銷限額血管支架植入術后、心臟瓣膜置換術后為8000元/人，丙型肝炎抗病毒治療為20000元/人；苯丙酮尿癥按80%比例報銷，報銷限額為普通型苯丙酮尿癥0-3周歲17000元/年，四氫生物碟呤缺乏癥20000元/年，4-14周歲22000元/年，四氫生物碟呤缺乏癥25000元/年；濕性年齡相關性黃斑變性按50%比例報銷，個人按二級醫(yī)院起付標準負擔一次起付金，單眼限報銷康柏西普眼用注射液5支。
五、門診統(tǒng)籌待遇
參保居民在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通疾病門診醫(yī)療費用按75%比例報銷，限額標準為：一檔100元/人·年；二檔200元/人·年。
六、兩個繳費檔次在醫(yī)保待遇上的差別
居民醫(yī)保暫設兩個檔次繳費標準，兩個檔次醫(yī)保待遇。按第二檔參保繳費的居民，在待遇上明顯高于按第一檔參保繳費的居民。醫(yī)保待遇差別主要體現在三個方面：一是按第二檔參保繳費的比按第一檔參保繳費的居民住院費用報銷比例普遍高10個百分點；二是按第二檔參保繳費的比按第一檔參保繳費的居民全年基本醫(yī)保最高支付限額高50000元；三是按第二檔參保繳費的比按第一檔參保繳費的居民普通門診統(tǒng)籌年可報銷金額高100元。
七、參保居民醫(yī)保待遇享受期
（一）在年度集中參保繳費期內預繳下年度醫(yī)保費的居民（含在校學生），待遇享受期為次年1月1日至12月31日；
（二）未在年度集中參保繳費期辦理參保繳費的居民，參保繳費后其普通門診、特殊疾病門診待遇享受期為參保繳費的次月1日至當年12月31日；住院待遇從參保次月起滿6個月后享受；
（三）未在年度集中參保繳費期辦理參保繳費的下列情形人員在3個月內辦理參保（續(xù)保）繳費的，其待遇享受期按以下規(guī)定執(zhí)行：
1.續(xù)保的，待遇享受期為當年1月1日至12月31日；
2.新遷入戶籍、中斷職工基本醫(yī)療保險關系并轉入居民醫(yī)保的，待遇享受期為參保繳費的次月1日至當年12月31日；
3.新出生嬰兒自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；
上述人員超過3個月參保（續(xù)保）繳費的，其普通門診、特殊疾病門診待遇享受期為參保繳費的次月1日至當年12月31日；住院待遇從參保次月起滿6個月后享受。
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