醫(yī)保政策
城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策解答
來(lái)源: 德陽(yáng)市羅江區(qū)人民醫(yī)院 發(fā)布時(shí)間：2019-09-03 瀏覽次數(shù)：60068次
? ? ? ?居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療（生育分娩）、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、特殊疾病門診、門診特定項(xiàng)目、普通疾病門診等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，以及大病保險(xiǎn)賠付和國(guó)家、省市規(guī)定的其他待遇。
一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）住院待遇
參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷按照以下公式計(jì)算：
報(bào)銷金額=（符合居民醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用-起付標(biāo)準(zhǔn)）×報(bào)銷比例。
符合居民醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用=住院總費(fèi)用-自費(fèi)費(fèi)用-乙類費(fèi)用×乙類費(fèi)用先行自付比例（20%）。
(二)住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例
區(qū)人民醫(yī)院起付600元，比例 一檔70%、二檔80%。
起付標(biāo)準(zhǔn)按次計(jì)算，參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)多次住院，起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低100元，最低不低于100元。
（三）報(bào)銷限額
在一個(gè)自然年度內(nèi)城鄉(xiāng)居民基金最高支付限額為一檔15萬(wàn)元/人，二檔20萬(wàn)元/人。
二、補(bǔ)充醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（限額內(nèi)）=（符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用-基本醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)）×5%
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（超限額）=符合醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用×50%
三、大病保險(xiǎn)待遇標(biāo)準(zhǔn)
大病保險(xiǎn)由居民醫(yī)?；鸪鲑Y，個(gè)人不繳費(fèi)用。城鄉(xiāng)居民在一個(gè)自然年度內(nèi)住院費(fèi)用在按基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，累計(jì)個(gè)人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，對(duì)按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)第一檔繳費(fèi)的居民，暫比照原“新農(nóng)合”大病保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷，對(duì)按居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)第二檔繳費(fèi)的居民，暫比照原“城鎮(zhèn)居民”大病保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷。大病保險(xiǎn)沒(méi)有最高支付限額。
1、起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元、
2、報(bào)銷比例：符合大病保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用（符合居保支付范圍的費(fèi)用-基本醫(yī)療支付費(fèi)用），超過(guò)大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，分段按以下比例報(bào)銷：
（1）2萬(wàn)（含）以下部分比例為55%；
????（2）2-6萬(wàn) (含)部分比例為65%；
????（3）6-10萬(wàn)（含）部分比例為75%；
????（4）10萬(wàn)以上部分比例為85%；
四、特殊疾病待遇
（一）甲類疾病按住院費(fèi)用規(guī)定報(bào)銷，一個(gè)自然年度個(gè)人按二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)一次起付金，不設(shè)病種支付限額。
（二）乙類疾病按50%比例報(bào)銷，精神分裂癥、抑郁癥、乙肝、自身免疫性肝炎門診治療支付限額為每月200元，其他乙類特殊疾病病種門診治療支付限額為每月100元。
（三）丙類疾病按50%比例報(bào)銷，治療支付限額為每月30元。
（四）丁類疾病中，血管支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、丙型肝炎按50%比例報(bào)銷，一個(gè)自然年度個(gè)人按二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)一次起付金，報(bào)銷限額血管支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后為8000元/人，丙型肝炎抗病毒治療為20000元/人；苯丙酮尿癥按80%比例報(bào)銷，報(bào)銷限額為普通型苯丙酮尿癥0-3周歲17000元/年，四氫生物碟呤缺乏癥20000元/年，4-14周歲22000元/年，四氫生物碟呤缺乏癥25000元/年；濕性年齡相關(guān)性黃斑變性按50%比例報(bào)銷，個(gè)人按二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)一次起付金，單眼限報(bào)銷康柏西普眼用注射液5支。
五、門診統(tǒng)籌待遇
參保居民在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用按75%比例報(bào)銷，限額標(biāo)準(zhǔn)為：一檔100元/人·年；二檔200元/人·年。
六、兩個(gè)繳費(fèi)檔次在醫(yī)保待遇上的差別
居民醫(yī)保暫設(shè)兩個(gè)檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，兩個(gè)檔次醫(yī)保待遇。按第二檔參保繳費(fèi)的居民，在待遇上明顯高于按第一檔參保繳費(fèi)的居民。醫(yī)保待遇差別主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是按第二檔參保繳費(fèi)的比按第一檔參保繳費(fèi)的居民住院費(fèi)用報(bào)銷比例普遍高10個(gè)百分點(diǎn)；二是按第二檔參保繳費(fèi)的比按第一檔參保繳費(fèi)的居民全年基本醫(yī)保最高支付限額高50000元；三是按第二檔參保繳費(fèi)的比按第一檔參保繳費(fèi)的居民普通門診統(tǒng)籌年可報(bào)銷金額高100元。
七、參保居民醫(yī)保待遇享受期
（一）在年度集中參保繳費(fèi)期內(nèi)預(yù)繳下年度醫(yī)保費(fèi)的居民（含在校學(xué)生），待遇享受期為次年1月1日至12月31日；
（二）未在年度集中參保繳費(fèi)期辦理參保繳費(fèi)的居民，參保繳費(fèi)后其普通門診、特殊疾病門診待遇享受期為參保繳費(fèi)的次月1日至當(dāng)年12月31日；住院待遇從參保次月起滿6個(gè)月后享受；
（三）未在年度集中參保繳費(fèi)期辦理參保繳費(fèi)的下列情形人員在3個(gè)月內(nèi)辦理參保（續(xù)保）繳費(fèi)的，其待遇享受期按以下規(guī)定執(zhí)行：
1.續(xù)保的，待遇享受期為當(dāng)年1月1日至12月31日；
2.新遷入戶籍、中斷職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系并轉(zhuǎn)入居民醫(yī)保的，待遇享受期為參保繳費(fèi)的次月1日至當(dāng)年12月31日；
3.新出生嬰兒自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇；
上述人員超過(guò)3個(gè)月參保（續(xù)保）繳費(fèi)的，其普通門診、特殊疾病門診待遇享受期為參保繳費(fèi)的次月1日至當(dāng)年12月31日；住院待遇從參保次月起滿6個(gè)月后享受。
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