醫(yī)保政策
2017醫(yī)保政策
來源: 德陽市羅江區(qū)人民醫(yī)院 發(fā)布時間:2017-01-12 瀏覽次數(shù):60162次
德陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險政策解答
? ? ? ?本《政策解答》僅供城鄉(xiāng)居民了解醫(yī)療保險基本政策,未盡表述部分以《德陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》、《實(shí)施細(xì)則》和相關(guān)文件為準(zhǔn)。
?一、什么是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
? ? ? ?是指將原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行整合,建立起適合于城鄉(xiāng)居民的統(tǒng)一基本醫(yī)療保險制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險實(shí)行政府補(bǔ)助和個人繳費(fèi)相結(jié)合,統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一由市、縣(市、區(qū))人力資源和社會保障局管理,社會保險局和醫(yī)療保險局具體經(jīng)辦服務(wù)。
?二、為什么要整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度
? ? ? ?一是建立更加公平的基本醫(yī)療保障制度,進(jìn)一步縮小和消除城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險差別,提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇水平,使城鄉(xiāng)居民共享改革開放和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的成果;二是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度并實(shí)行市級統(tǒng)籌,可擴(kuò)大醫(yī)保基金規(guī)模,增強(qiáng)基金抗風(fēng)險和保障能力,為進(jìn)一步提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇打下基礎(chǔ);三是擴(kuò)大了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)范圍,更加方便參?;颊呔歪t(yī),并通過覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)住院、門診、特殊疾病費(fèi)用即時結(jié)算,進(jìn)一步緩解看病難、報銷難。
三、哪些居民可以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
? ? ? ?除應(yīng)當(dāng)參加職工醫(yī)保的人員和在市外已經(jīng)參加了基本醫(yī)療保險的人員外,下列人員可以參加居民醫(yī)保:
(一)我市戶籍城鄉(xiāng)居民;
(二)本市各類學(xué)校學(xué)生和持有居住證的市外戶籍居民;
(三)個體工商戶、靈活就業(yè)、失業(yè)等中斷職工醫(yī)保的人員,以及退休后但未享受職工醫(yī)保待遇的人員。
?四、2017年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保檔次和籌資標(biāo)準(zhǔn)
? ? ? ? 居民醫(yī)保實(shí)行個人繳費(fèi)與政府補(bǔ)助相結(jié)合。
? ? ? ? 2017年居民醫(yī)保個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為兩檔,第一檔為180元/人·年;第二檔為280元/人·年。參保居民以家庭為單位自主選擇其中一檔按年度一次性繳費(fèi)。個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)醫(yī)?;鸪惺苣芰蛧夜嫉淖畹腿司U費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合居民可支配收入的情況確定。
? ? ? ? 中央、省、市、縣(市、區(qū))財政對居民醫(yī)保給予補(bǔ)助。2016年為420元/人·年,預(yù)計2017年為460元/人·年。
?五、城鄉(xiāng)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
? ? ? ? 凡參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員均可自愿參加補(bǔ)充醫(yī)療保險。
? ? ? ? 2017年補(bǔ)充醫(yī)療保險繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為:未滿18周歲的未成年人和中小學(xué)、大中專(職)院校在校學(xué)生:25元/人·年;成年人:60元/人·年。
? ? ? ? 補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)隨基本醫(yī)療保險費(fèi)同時繳納。
?六、政府對特殊人群人員參加居民醫(yī)保個人繳費(fèi)給予補(bǔ)助
? ? ? ? 具有我市戶籍的下列居民可按相應(yīng)規(guī)定享受政府繳費(fèi)補(bǔ)助。
(一)特殊困難人員(城鎮(zhèn)“三無”人員和農(nóng)村“五?!睂ο螅埣驳燃壱?、二級的重度殘疾人、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、見義勇為犧牲人員直系供養(yǎng)親屬、計生特別扶助對象、被征地人員由政府按第二檔全額代繳(其中未滿18周歲的未成年人及在校學(xué)生按第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)代繳),個人不繳費(fèi)。
(二)城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象和建檔立卡貧困人口由政府按第一檔全額代繳。此類人員可選擇第二檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保繳費(fèi),但政府代繳補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變,政府補(bǔ)助后的差額部分由本人承擔(dān)。
(三)城鄉(xiāng)低收入家庭中60周歲以上的老年人和未滿18周歲的未成年人、殘疾等級三、四級的殘疾人由政府按第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的60%給予補(bǔ)助。此類人員可選擇第一檔或第二檔參保繳費(fèi),但政府代繳補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不變,政府補(bǔ)助后的差額部分由本人承擔(dān)。
(四)國家、省、市規(guī)定的其他人員,按其規(guī)定給予個人繳費(fèi)補(bǔ)助。
上述補(bǔ)助對象中,同時具備兩種及以上補(bǔ)助條件的,按就高原則,只享受一種政府補(bǔ)助。
?七、特殊人群人員享受繳費(fèi)補(bǔ)助的方式
(一)集中辦理參保登記當(dāng)年7月31日符合享受參保補(bǔ)助條件的人員,分別由民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計、國土、扶貧辦、教育、綜治辦等部門統(tǒng)一向財政申請資金,并將代繳資金直接轉(zhuǎn)入居民醫(yī)保基金賬戶。
(二)當(dāng)年8月1日至次年7月30日特殊人群參保補(bǔ)助享受條件發(fā)生變化和新增特殊人群人員,由所在村(社區(qū))勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)站或鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心核實(shí)后,對失去或降低補(bǔ)助條件的,于次年7月31日相應(yīng)調(diào)整參保補(bǔ)助和待遇標(biāo)準(zhǔn)。
(三)當(dāng)年8月1日至次年7月30日新增符合補(bǔ)助條件并已由個人繳納了醫(yī)保費(fèi)的,由本人持身份證和社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開具的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)收據(jù),通過所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心核實(shí)造冊,統(tǒng)一報經(jīng)相關(guān)部門審核確認(rèn)后,向財政部門申請補(bǔ)助資金,所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)通過銀行代發(fā)的方式補(bǔ)助給個人。
?八、對學(xué)生和未成年人在繳費(fèi)和待遇方面的照顧政策
? ? ? ? 我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策規(guī)定,未滿18歲的未成年人和中小學(xué)、大中專(職)院校學(xué)生按第一檔繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi),按第二檔待遇標(biāo)準(zhǔn)享受醫(yī)保待遇。
?九、居民基本醫(yī)療保險待遇
? ? ? ? 居民醫(yī)保待遇包括住院醫(yī)療、住院分娩、特殊疾病門診、門診特定項(xiàng)目、普通疾病門診等醫(yī)療費(fèi)用報銷,以及大病保險賠付和國家、省市規(guī)定的其他待遇。
(一)住院分娩
? ? ? ? 參保居民住院醫(yī)療費(fèi)用報銷按照以下公式計算:
? ? ? ? 報銷金額=(符合居民醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用一起付標(biāo)準(zhǔn))×報銷比例。
? ? ? ? 符合居民醫(yī)保支付范圍的費(fèi)用=住院總費(fèi)用一自費(fèi)費(fèi)用一乙類費(fèi)用×乙類費(fèi)用先行自付比例。
(二)住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例
?
? ? ? ?起付標(biāo)準(zhǔn)按次計算,參保人員在一個自然年度內(nèi)多次住院,起付標(biāo)準(zhǔn)依次降低100元,但最低不低于100元。
參保居民因病在異地定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的,醫(yī)療服務(wù)價格按我市同等級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
(三)生育待遇
參保居民符合人口與計劃生育政策規(guī)定發(fā)生的住院分娩醫(yī)療費(fèi)用,按照住院醫(yī)療費(fèi)用報銷規(guī)定限額報銷。順產(chǎn)和無醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)報銷金額不超過1000元,具有醫(yī)學(xué)指征的剖宮產(chǎn)報銷金額不超過1500元。
因分娩發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,如羊水栓塞、子宮破裂、產(chǎn)褥熱、產(chǎn)后出血、先兆子癇、胎盤滯留等,其醫(yī)療費(fèi)用按居民醫(yī)保住院費(fèi)用政策規(guī)定報銷。
(四)門診特殊疾病種類
目前我市確定的門診特殊疾病病種分四類:
1、甲類:惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異、白血病、骨髓增生異常綜合征及骨髓增生性疾病、惡性組織細(xì)胞病、血友病、重型再生障礙性貧血、地中海貧血、獲得性免疫缺陷綜合征;
2、乙類:精神類疾病、帕金森氏病、胰島素依賴型糖尿?。ê枰蕾囈葝u素治療的Ⅱ型糖尿病)、慢性再生障礙性貧血、結(jié)締組織病和風(fēng)濕病、銀屑病、特發(fā)性血小板減少性紫癜、腎病綜合征、阿爾茨海默?。ɡ夏臧V呆)、慢性活動性乙肝、自身免疫性肝炎;
3、丙類:癲癇、克隆病、潰瘍性結(jié)腸炎、重癥肌無力、心臟病、高血壓病2級、3級、非胰島素依賴型糖尿病、腦血管意外后遺癥、肝硬化(失代償期)、結(jié)核病、支氣管哮喘、甲狀腺功能亢進(jìn)、甲狀腺功能減退、慢性血吸蟲病、麻風(fēng)??;
4、丁類:血管支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、丙型肝炎、濕性年齡相關(guān)性黃斑變性、兒童普通型苯丙酮尿癥、四氫生物碟呤缺乏癥。
(五)特殊疾病待遇
1、甲類疾病按住院費(fèi)用規(guī)定報銷,一個自然年度個人按二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)一次起付金,不設(shè)病種支付限額。
2、乙類疾病按50%比例報銷,精神分裂癥、抑郁癥、乙肝、自身免疫性肝炎門診治療支付限額為每月200元,其他乙類特殊疾病病種門診治療支付限額為每月100元。
3、丙類疾病按50%比例報銷,治療支付限額為每月30元。
4、丁類疾病中,血管支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后、丙型肝炎按50%比例報銷,一個自然年度個人按二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)一次起付金,報銷限額血管支架植入術(shù)后、心臟瓣膜置換術(shù)后為8000元/人,丙型肝炎抗病毒治療為20000元/人;苯丙酮尿癥按80%比例報銷,報銷限額為普通型苯丙酮尿癥0一3周歲17000元/年,四氫生物碟呤缺乏癥20000元/年,4—14周歲22000元/年,四氫生物碟呤缺乏癥25000元/年;濕性年齡相關(guān)性黃斑變性按50%比例報銷,個人按二級醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)負(fù)擔(dān)一次起付金,單眼限報銷康柏西普眼用注射液5支。
(六)門診統(tǒng)籌待遇
參保居民在門診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通疾病門診醫(yī)療費(fèi)用按75%比例報銷,限額標(biāo)準(zhǔn)為:一檔100元/人·年;二檔200元/人·年。
(七)大病保險待遇
大病保險由居民醫(yī)?;鸪鲑Y,個人不繳費(fèi)。城鄉(xiāng)居民在一個自然年度內(nèi)住院費(fèi)用在按基本醫(yī)療保險報銷后,累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,對按居民基本醫(yī)療保險第一檔繳費(fèi)的居民,暫比照原“新農(nóng)合”大病保險規(guī)定報銷,對按居民基本醫(yī)療保險第二檔繳費(fèi)的居民,暫比照原“城鎮(zhèn)居民”大病保險規(guī)定報銷。大病保險沒有最高支付限額。
(八)居民醫(yī)?;鹱罡咧Ц断揞~
在一個自然年度內(nèi),參?;颊叩淖≡横t(yī)療、住院分娩、特殊疾病門診、門診特定項(xiàng)目、普通疾病門診等醫(yī)療費(fèi)用累計報銷額不得超過當(dāng)年公布的居民醫(yī)?;鹣鄳?yīng)檔次最高支付限額。
居民醫(yī)?;鹱罡咧Ц断揞~為:一檔15萬元/年,二檔20萬元/年。
?十、兩個繳費(fèi)檔次在醫(yī)保待遇上的差別
? ? ? ? 居民醫(yī)保暫設(shè)兩個檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),兩個檔次醫(yī)保待遇。按第二檔參保繳費(fèi)的居民,在待遇上明顯高于按第一檔參保繳費(fèi)的居民。醫(yī)保待遇差別主要體現(xiàn)在三個方面:一是按第二檔參保繳費(fèi)的比按第一檔參保繳費(fèi)的居民住院費(fèi)用報銷比例普遍高10個百分點(diǎn);二是按第二檔參保繳費(fèi)的比按第一檔參保繳費(fèi)的居民全年基本醫(yī)保最高支付限額高50000元;三是按第二檔參保繳費(fèi)的比按第一檔參保繳費(fèi)的居民普通門診統(tǒng)籌年可報銷金額高100元。
?十一、補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇
? ? ? ?參加居民補(bǔ)充醫(yī)療保險的,年度內(nèi)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險政策范圍的住院費(fèi)用(含甲類特殊疾?。?0000元以內(nèi)的,在扣除基本醫(yī)療保險報銷金額和補(bǔ)充醫(yī)療保險起付線(1000元)后的部分,補(bǔ)充醫(yī)療保險按45%賠付。單次或累計住院發(fā)生費(fèi)用超過50000元以上的部分由城鄉(xiāng)居民大病保險按規(guī)定賠付。
?十二、參保居民因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報銷
(一)打架斗毆、吸毒等違法犯罪行為所致傷病的;
(二)交通事故、意外傷害、醫(yī)療事故等明確由第三人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)賠償責(zé)任的部分;
(三)在非定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)(急診除外)購藥的;
(四)在國外或者港澳臺地區(qū)就醫(yī)的;
(五)掛床住院、不符合入院指征住院,或醫(yī)院確定應(yīng)當(dāng)出院而拒絕出院的;
(六)已享受異地基本醫(yī)療保險待遇的;
(七)取放節(jié)育器,實(shí)施人工流產(chǎn)、引產(chǎn)、絕育或復(fù)通手術(shù)的;
(八)治療和預(yù)防流產(chǎn)、胎兒發(fā)育遲緩的;
(九)按有關(guān)規(guī)定不予支付的其他情形。
?十三、參保人員參保登記繳費(fèi)時間的規(guī)定
? ? ? ?居民醫(yī)保實(shí)行按年度一次性繳費(fèi),所繳保險費(fèi)自保險生效后不予退還。包括在校學(xué)生在內(nèi)的居民應(yīng)在每年9月1日至12月31日集中辦理下一年度參保繳費(fèi)手續(xù)。
? ? ? ?未在年度集中參保繳費(fèi)期辦理參保(續(xù)保)繳費(fèi)的居民可在年內(nèi)隨時參保。未按規(guī)定時間參保續(xù)保的,將會影響住院待遇享受。
?十四、參保登記時應(yīng)提供的證件和資料
(一)在參保繳費(fèi)集中辦理期內(nèi)參保的,應(yīng)以戶為單位(指戶口簿上登記的全部家庭成員,學(xué)生除外)辦理參保登記手續(xù),填寫《德陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)登記表》,并提供戶口簿或居住證和身份證或社會保障卡(復(fù)印件)。
(二)未在參保繳費(fèi)集中辦理期參保的人員和未由相關(guān)部門統(tǒng)一組織參保的特殊人群人員,參保時應(yīng)填寫《德陽市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保繳費(fèi)登記表》,并提供戶口簿或居住證和身份證或社會保障卡(復(fù)印件)。上述人員屬特殊人群人員的,還應(yīng)提供以下資料:
1、城鄉(xiāng)最低生活保障對象提供民政部門出具的低保證(復(fù)印件);特殊困難人員、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、低收入家庭成員提供縣(市、區(qū))民政部門出具的認(rèn)定材料;
2、1—4級殘疾人提供《殘疾證》復(fù)印件;
3、建檔立卡貧困人口提供縣(市、區(qū))扶貧辦出具的認(rèn)定材料;
4、計生特別扶助對象提供衛(wèi)計部門出具的《計劃生育特別扶助證》復(fù)印件;
5、被征地人員提供國土部門出具的認(rèn)定材料;
6、見義勇為犧牲人員直系供養(yǎng)親屬提供綜治辦出具的認(rèn)定材料。
?十五、城鄉(xiāng)居民按以下方式辦理居民醫(yī)保參保繳費(fèi)
(一)具有我市戶籍的居民(學(xué)生除外)以戶為單位選擇同一檔次繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心、站辦理參保繳費(fèi)。
(二)持居住證的人員在居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心、站辦理參保繳費(fèi)。
(三)中小學(xué)校、大中專(職)院校在校學(xué)生(不包括非全日制、在職教育學(xué)習(xí)的學(xué)生)由學(xué)校組織參保繳費(fèi)。
(四)城鎮(zhèn)“三無”人員和農(nóng)村“五?!睂ο?、重點(diǎn)優(yōu)撫對象、1-4級殘疾人、計生特別扶助對象、被征地人員、建檔立卡貧困人口等特殊人群人員分別由民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計、國土、扶貧辦、教育、綜治辦等部門確認(rèn),統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)。
?十六、參保居民醫(yī)保待遇享受期
(一)在年度集中參保繳費(fèi)期內(nèi)預(yù)繳下年度醫(yī)保費(fèi)的居民(含在校學(xué)生),待遇享受期為次年1月1日至12月31日;
(二)未在年度集中參保繳費(fèi)期辦理參保繳費(fèi)的居民,參保繳費(fèi)后其普通門診、特殊疾病門診待遇享受期為參保繳費(fèi)的次月1日至當(dāng)年12月31日;住院待遇從參保次月起滿6個月后享受;
(三)未在年度集中參保繳費(fèi)期辦理參保繳費(fèi)的下列情形人員在3個月內(nèi)辦理參保(續(xù)保)繳費(fèi)的,其待遇享受期按以下規(guī)定執(zhí)行:
1、續(xù)保的,待遇享受期為當(dāng)年1月1日至12月31日;
2、新遷入戶籍、中斷職工基本醫(yī)療保險關(guān)系并轉(zhuǎn)入居民醫(yī)保的,待遇享受期為參保繳費(fèi)的次月1日至當(dāng)年12月31日;
3、新出生嬰兒自出生之日起享受居民醫(yī)保待遇;
上述人員超過3個月參保(續(xù)保)繳費(fèi)的,其普通門診、特殊疾病門診待遇享受期為參保繳費(fèi)的次月1日至當(dāng)年12月31日;住院待遇從參保次月起滿6個月后享受。
?
十七、醫(yī)療費(fèi)用報銷手續(xù)
(一)住院費(fèi)用報銷
1、在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院和異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院就醫(yī)憑《社會保障卡》或身份證辦理入院手續(xù),費(fèi)用通過居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)在出院時與醫(yī)院即時結(jié)算。
2、異地住院使用現(xiàn)金結(jié)算的,由參保人員或委托人到戶籍(居住)地鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心、站或參保地醫(yī)療保險局申請報銷。報銷時須提供有效就醫(yī)購藥發(fā)票、費(fèi)用清單(處方)、檢查檢驗(yàn)報告單、患者身份證復(fù)印件、本人開戶銀行賬號。
(二)特殊疾病報銷
1、門診特殊疾病享受資格確認(rèn):參保人員患規(guī)定病種的特殊疾病的,由患者本人或委托他人于每月15日前向戶籍(居?。┑剜l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心、站或參保地醫(yī)療保險局申報。申報時需提供以下資料:申報人社會保障卡或身份證復(fù)印件、縣級以上醫(yī)院或疾控中心出具的疾病相關(guān)資料,包括近一年內(nèi)的出院證、檢查檢驗(yàn)報告單、病歷等。甲類、丁類疾病自確認(rèn)當(dāng)月享受待遇;乙類、丙類疾病自確認(rèn)后次月享受待遇。
2、醫(yī)療費(fèi)用報銷:
在市內(nèi)特殊疾病定點(diǎn)醫(yī)院和藥店憑《社會保障卡》就醫(yī)購藥,費(fèi)用通過居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)與醫(yī)院和藥店即時結(jié)算。
異地治療或購藥使用現(xiàn)金結(jié)算的,由參保人員或委托人到戶籍(居?。┑剜l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心、站或參保地醫(yī)療保險局申請報銷。報銷時須提供有效就醫(yī)購藥發(fā)票、費(fèi)用清單(處方)、檢查檢驗(yàn)報告單、患者身份證復(fù)印件、本人開戶銀行賬號。
門診特殊疾病每年的費(fèi)用可分2次集中報銷,其中甲類、丁類門診特殊疾病享受人員不受報銷次數(shù)的限制。
?十八、騙取醫(yī)療保險基金的法律后果
全國人民代表大會常務(wù)委員會《關(guān)于中華人民共和國刑法第二百六十六條的解釋》和四川省人力資源和社會保障廳、公安廳《關(guān)于切實(shí)做好我省社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》明確規(guī)定“騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金和其他社會保障待遇的,屬于刑法所規(guī)定的詐騙公私財物的行為”。通俗地說,就是要按照詐騙罪依法追究刑事責(zé)任,涉案金額達(dá)到5000元以上的,移送公安部門。
?十九、下列情形屬于醫(yī)保欺詐行為
(一)參保人員采取隱瞞、欺詐等手段騙取居民醫(yī)保基金的;
(二)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員隱瞞、編造病史,偽造、非法篡改病歷、處方、檢查化驗(yàn)報告單、病情診斷證明等醫(yī)療文書和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等騙取醫(yī)療保險基金的; ? ? ? ? ? 虛假住院、掛床住院、冒名住院、分解住院等騙取醫(yī)療保險基金的;虛記費(fèi)用、分解收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)、串換藥品、套靠醫(yī)療保險服務(wù)項(xiàng)目等騙取醫(yī)療保險基金的。
上述行為構(gòu)成犯罪的,依法追究刑事責(zé)任。
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二十、醫(yī)療保險基金社會監(jiān)督
養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險基金是老百姓的養(yǎng)老錢、救命錢,騙取基金就是損害參保群眾自身利益。廣大人民群眾發(fā)現(xiàn)騙取社?;鸬男袨?,應(yīng)及時向相關(guān)部門舉報,制止違法行為,保護(hù)自身權(quán)益。相關(guān)部門對投訴舉報人和行為嚴(yán)格保密,對積極主動提供證據(jù)協(xié)助查處欺詐行為的,視貢獻(xiàn)大小給予獎勵。
◎社會保險基金監(jiān)督電話: ???????????????◎醫(yī)療保險監(jiān)督電話:
0838—2568199 ?????????????????????????????0838—2510269
◎醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)咨詢電話 ???????????◎城鄉(xiāng)居民大病保險咨詢電話
羅江縣:0838—3202806; ????????????0838—2419063
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德陽市城鄉(xiāng)(城鎮(zhèn)、農(nóng)村)居民大病保險2017年度政策知識問答
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一、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后,大病保險政策有何變化?
? ? ? 2017年度,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后,大病保險城鄉(xiāng)居民在一個自然年度內(nèi)住院費(fèi)用在按基本醫(yī)療保險報銷后,累計個人自付的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分,對按居民基本醫(yī)療保險第一檔繳費(fèi)的居民,比照原“新農(nóng)合”大病保險規(guī)定報銷,對按居民基本醫(yī)療保險第二檔繳費(fèi)的居民,比照原“城鎮(zhèn)居民”大病保險規(guī)定報銷。
?二、大病保險的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用怎么劃分確定?
答:按照《德陽市城鄉(xiāng)居民大病保險方案》(德辦發(fā)【2013】62號),合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,是指參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際發(fā)生的、基本醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用,具體指在基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費(fèi)用;經(jīng)市醫(yī)保主管部門核定結(jié)算價格的按病種付費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用;符合省、市規(guī)定的重大疾病病種和藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄的醫(yī)療費(fèi)用。
具體來講,大病保險的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用范圍與相應(yīng)基本醫(yī)療保險的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用相同,即,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用就是城鄉(xiāng)居民大病保險的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。
?三、定點(diǎn)醫(yī)院住院時,大病保險怎么辦理?
答:城鄉(xiāng)居民大病保險已經(jīng)實(shí)現(xiàn)“一站式結(jié)算”服務(wù),在本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療結(jié)束出院時,大病保險與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保同步結(jié)算:出院時只需結(jié)清醫(yī)療費(fèi)用中個人應(yīng)負(fù)擔(dān)金額,無需到保險公司辦理大病保險報銷。
?四、外地住院的,大病保險怎么處理?
答:在外地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的,費(fèi)用直接通過居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)在出院時“一站式”同步結(jié)算;在未聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院的,出院后,由參保人員先全額墊付醫(yī)療費(fèi)用,由參保人員或委托人到戶籍(居?。┑剜l(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心、站或參保地醫(yī)療保險局申請報銷。
?五、大病保險保障咋樣?怎么報銷?
答:【大病保險保障程度高】最低報銷比例為55%,最高報銷比例達(dá)到85%,報銷金額不設(shè)封頂線。
【個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用分段報銷】參保人員在一個保單年度內(nèi)單次或累計住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報銷后,個人負(fù)擔(dān)金額達(dá)到大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上的,由大病保險按以下分段比例報銷:
起付標(biāo)準(zhǔn)以上至20000元以內(nèi)部分報銷比例為55%;
20000元一100000元部分報銷比例為65%;
100000元及以上部分報銷比例85%。
?六、關(guān)于大病保險的問題,可以問誰?
答:關(guān)于大病保險的任何問題,可以撥打如下咨詢電話:
中國人壽全國統(tǒng)一服務(wù)電話:95519 ??????中國人壽德陽市分公司電話:0838—2419063
市醫(yī)療保險局:0838—2505540 ???????????旌陽區(qū)醫(yī)療保險局:0838—2539075
經(jīng)開區(qū)醫(yī)療保險局:0838—2902803 ????廣漢市醫(yī)療保險局:0838—5225856
什邡市醫(yī)療保險局:0838—8101517 ????綿竹市醫(yī)療保險局:0838—6906617
中江縣醫(yī)療保險局:0838—7250031 ?0838—7215830 ??????
羅江縣醫(yī)療保險局:0838—3202806
?七、城鄉(xiāng)居民大病保險報銷舉例
城鄉(xiāng)居民大病保險某參保人員2017年1月1日至2017年3月12日在德陽市內(nèi)某三級醫(yī)院住院,一次性住院總費(fèi)用80000元,其中合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用70900元,基本醫(yī)療起付標(biāo)準(zhǔn)900。
?(一)按照第一檔繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民居民基本醫(yī)保與大病保險報銷計算如下:
1、居民基本醫(yī)保報銷
由于按一檔參保繳費(fèi),其居民醫(yī)保報銷比例為60%,因此居民基本醫(yī)保報銷金額為:
居民基本醫(yī)保報銷金額=(70900-900)×60%=42000元。
2、居民大病保險報銷
【合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)部分】=70900-42000=28900元
【起付線(8000)-20000元以內(nèi)可報銷】=(20000-8000)×55%=12000×55%=6600元
【20000—100000元部分可報銷】=(28900-20000)×65%=8900×65%=5785元
該參保人員可獲得大病保險報銷金額=6600+5785=12385元。
3、居民基本醫(yī)保和大病保險合計報銷
該參保人員本次住院治療共獲得的報銷金額為54385元。
?(二)、按照第二檔繳費(fèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保與大病保險報銷計算如下:
1、居民基本醫(yī)保報銷
由于按二檔參保繳費(fèi),其居民醫(yī)保報銷比例為70%,因此居民基本醫(yī)保報銷金額為:
居民基本醫(yī)保報銷金額=(70900-900)×70%=49000元。
2、居民大病保險報銷
【合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)部分】=70900-49000=21900元
【起付線(10000)-20000元以內(nèi)可報銷】=(20000-10000)×55%=10000×55%=5500元。
【20000-100000元部分可報銷】=(21900-20000)×65%=1900×65%=1235元
該參保人員可獲得大病保險報銷金額=5500+1235=6735元。
3、居民基本醫(yī)保和大病保險合計報銷
該參保人員本次住院治療共獲得的報銷金額為55735元。
因此,按照二擋參保的居民,累計比一檔參保的人員可多報銷的金額為:55735-54385=1350元。
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