開(kāi)源是創(chuàng)收，節(jié)流也是創(chuàng)收
???????????????????????? ——全成本控制培訓(xùn)體會(huì)
院辦公室??? 魯? 斌
2017年開(kāi)春，我有幸參加了由孫學(xué)勤教授主講的《醫(yī)院全成本管控方法》專(zhuān)題講座，這已是我第4次聽(tīng)孫教授的講座，每次都有不同的感觸和收獲，我主要從醫(yī)改“六政策”和適應(yīng)政策“三舉措”兩大部分將我這次培訓(xùn)的體會(huì)與大家分享。
??? 一、六政策提出的背景
??? 2017年，城市公立醫(yī)院改革全面推動(dòng)，國(guó)家衛(wèi)計(jì)委出臺(tái)一系列醫(yī)改新政：兩票制要推行，分級(jí)診療要落實(shí)，醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，藥品耗材采購(gòu)改革，薪酬制度改革等，對(duì)公立醫(yī)院提出了巨大的挑戰(zhàn)。
黃金期、次黃金期和生存期對(duì)醫(yī)院發(fā)展是至關(guān)重要的三個(gè)階段。我們醫(yī)院已經(jīng)順利的度過(guò)了前兩個(gè)階段，接下來(lái)等待我們的，就是第三個(gè)最重要的階段——生存期，能否適應(yīng)這個(gè)階段將直接關(guān)系著我們醫(yī)院未來(lái)的可持續(xù)發(fā)展。
第一階段：黃金期（2009-2012年）
1.國(guó)家實(shí)行了全民醫(yī)保，加大了醫(yī)療健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)投入，激活了老百姓的就醫(yī)需求。
2.5.12地震災(zāi)后重建，國(guó)家加大了對(duì)醫(yī)院的軟硬件投入。
此階段，醫(yī)院發(fā)展全面進(jìn)入了上升期，每年30%以上的速度飛速發(fā)展。
第二階段：次黃金期（2013-2015年）
1.醫(yī)保管控更加嚴(yán)格，要求診療更加規(guī)范。
2.公立醫(yī)院實(shí)行藥品零加成銷(xiāo)售，破除了以藥養(yǎng)醫(yī)。
3.民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)蓬勃發(fā)展，給公立醫(yī)院增加了壓力。
此階段，醫(yī)院發(fā)展進(jìn)入了平臺(tái)期，每年5%以下的速度緩慢發(fā)展。
第三階段：生存期（2016-2020年）
醫(yī)院發(fā)展進(jìn)入了瓶頸期，機(jī)遇與挑戰(zhàn)并存，在“十三五”期間，要以實(shí)現(xiàn)縣內(nèi)“大衛(wèi)生，大和諧，構(gòu)建醫(yī)共體”為契機(jī)，有效整合衛(wèi)生資源，強(qiáng)化運(yùn)營(yíng)管理，做到狠抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院文化建設(shè)，達(dá)到 “固化一致，內(nèi)化一心、外化一形”，才能有效突破這個(gè)“瓶頸”。
二、??? 適應(yīng)六政策的緊迫性
自2013年開(kāi)始，民間資本相繼進(jìn)入醫(yī)療健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)，進(jìn)一步細(xì)分了醫(yī)療市場(chǎng)，加強(qiáng)了醫(yī)療資源爭(zhēng)奪，都想從醫(yī)療細(xì)分市場(chǎng)中分得一杯羹。
馬云說(shuō)“雞叫了，天亮了，雞不叫，天也會(huì)亮，關(guān)鍵看誰(shuí)起來(lái)了?！蔽覀儾挥X(jué)醒，民營(yíng)醫(yī)院就會(huì)先覺(jué)醒；我們不努力，民營(yíng)醫(yī)院就會(huì)先努力；我們不改革，民營(yíng)醫(yī)院就會(huì)搶占改革的先機(jī)。
中國(guó)民營(yíng)與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展趨勢(shì)比較

性? 質(zhì)	民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（贏利）	公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)（非贏利）
規(guī)? 模	14000+	13000+
市場(chǎng)份額	10%	90%
過(guò)? 去	散戶入市	莊家控股
現(xiàn)? 在	1.大咖進(jìn)入：阿里、騰信? 百度三箭齊發(fā) 2.電腦行業(yè)的聯(lián)想、房地產(chǎn)業(yè)的萬(wàn)達(dá)也相繼介入	真正的“狼來(lái)了”
未? 來(lái) ?	1.人工智能醫(yī)療從源頭爭(zhēng)奪市場(chǎng)，終端控制資源 2.兩類(lèi)人才（具有創(chuàng)新思維的管理者和各專(zhuān)業(yè)大家）決定醫(yī)院未來(lái)發(fā)展 3.要實(shí)現(xiàn)夢(mèng)想，請(qǐng)你“醒”來(lái)，否則將永遠(yuǎn)是個(gè)夢(mèng)！

三、六政策的具體內(nèi)容
（一）大舉鼓勵(lì)民間資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)
中國(guó)已經(jīng)進(jìn)入中等收入國(guó)家行列，目前有一億多中產(chǎn)階級(jí)，未來(lái)30年中國(guó)健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)需求量巨大，這是一個(gè)機(jī)遇更是一個(gè)挑戰(zhàn)。??
然而，未來(lái)10年，政府將在民生、教育和軍事上將加大投入，拿不出更多的錢(qián)來(lái)投入健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)，因而需要民間資本大量投入醫(yī)療市場(chǎng)。隨著民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崛起，這就倒逼我們公立醫(yī)院必須加快改革的步伐，率先把握機(jī)遇，勇敢迎接接戰(zhàn)。
然而，未來(lái)10年，醫(yī)療市場(chǎng)將進(jìn)一步開(kāi)放，民間資本大量投入健康相關(guān)產(chǎn)業(yè)，隨著民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的崛起，這就倒逼我們公立醫(yī)院必須加快改革的步伐，率先把握機(jī)遇，勇敢迎接挑戰(zhàn)。
（二）強(qiáng)行推行分級(jí)診療
要真正解決老百姓“看病難、看病貴”的根本問(wèn)題，就必須推行分級(jí)診療，讓優(yōu)質(zhì)資源和技術(shù)得于下沉，以實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層，?；尽钡尼t(yī)改政策，落實(shí)分級(jí)診療十六字方針：基層首診，誰(shuí)支付誰(shuí)決策，不首診不報(bào)銷(xiāo)。
（三）醫(yī)保全面控制費(fèi)用
醫(yī)保管控將越來(lái)越規(guī)范、透明和公正，建立健全醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，并將采用各種方式嚴(yán)格控制醫(yī)保費(fèi)用的支付，如單病種總額包干付費(fèi)（超出部分醫(yī)院自付），醫(yī)師考核制度（參照駕照12分/年，扣完后，該醫(yī)師診療行為不予報(bào)銷(xiāo)），“四合理”大數(shù)據(jù)審核系統(tǒng)（不合理費(fèi)用拒付）等。
我們目前唯一能做的是守底線,走正道，做到強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范診療行為，積極適應(yīng)醫(yī)保政策。
（四）藥械招標(biāo)體制改革
隨著醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，現(xiàn)有的藥械招標(biāo)體制已不能完全適應(yīng)目前改革需要，必須從“機(jī)制”本身進(jìn)行變革，即四節(jié)聯(lián)動(dòng)，藥品先行：
源頭環(huán)節(jié)：嚴(yán)管藥品批文審批，避免重復(fù)低水平建設(shè)；開(kāi)展生物利用度、質(zhì)量與療效一致性評(píng)價(jià)工作（規(guī)范最小劑量規(guī)格，優(yōu)先選擇質(zhì)優(yōu)價(jià)廉前3家中標(biāo)供應(yīng)）。
招標(biāo)環(huán)節(jié)：完善以省(區(qū)、市)為單位的網(wǎng)上藥品集中采購(gòu)機(jī)制，落實(shí)公立醫(yī)院藥品分類(lèi)采購(gòu)，堅(jiān)持集中帶量采購(gòu)原則，公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市可采取以市為單位在省級(jí)藥品集中采購(gòu)平臺(tái)上自行采購(gòu)，鼓勵(lì)跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)和專(zhuān)科醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)。更多地給予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主權(quán)。
流通環(huán)節(jié)：“兩票制”，即生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票。這一政策，必定會(huì)成為對(duì)醫(yī)藥行業(yè)影響最大的政策，不是之一。?????????
終端環(huán)節(jié)：藥品零加成銷(xiāo)售，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，倒逼醫(yī)院必須在“合理用藥”基礎(chǔ)上的嚴(yán)控藥占比，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，提高效益。
（五）人事制度改革
1.全員勞動(dòng)合同制 ，同工同酬（去身份化）
2.醫(yī)務(wù)人員多點(diǎn)執(zhí)業(yè)（執(zhí)業(yè)自由化）
我們唯一能做的是—打造學(xué)習(xí)型組織，不斷得到提升，提高再就業(yè)能力。因?yàn)槟愕膬r(jià)值你做不了主，而由圍墻外的社會(huì)化市場(chǎng)決定！
（六）分配制度改革
???? 突破工資總額，在國(guó)有資產(chǎn)保值的前提下，允許最大幅度提高員工的福利。
???? 醫(yī)院要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)關(guān)鍵是要掙得到且有足夠的結(jié)余。
四、適應(yīng)醫(yī)改政策的三大舉措
? ??為了適應(yīng)醫(yī)改六政策，孫教授認(rèn)為需通過(guò)“增加有效收入、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)和控制醫(yī)院成本”這三大舉措來(lái)維持醫(yī)院的可持續(xù)性發(fā)展。
一、增加有效收入
??? 可持續(xù)發(fā)展不僅在于醫(yī)院的規(guī)模與發(fā)展速度 ，更在于收入的有效性，主要體現(xiàn)在收入的結(jié)構(gòu)、品質(zhì)、節(jié)余和內(nèi)涵：收支結(jié)余收入 、
醫(yī)保認(rèn)可收入和合理診療收入（符合診療常規(guī)，避免亂收多收，過(guò)度檢查，做到合理檢查，合理收費(fèi)）。
二、優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)
??? 醫(yī)保實(shí)行總額控費(fèi)，設(shè)置了“天花板”（醫(yī)保費(fèi)用支付上限）。因此醫(yī)院不能突破醫(yī)?？傤~，只能通過(guò)進(jìn)一步優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)來(lái)提高收入內(nèi)涵：。
（一）合理使用藥品
1.在合理用藥的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制藥占比（≤30%） 。
2.嚴(yán)格把握重點(diǎn)監(jiān)控藥品（質(zhì)子泵抑制劑、中成藥注射液、輔助用藥 ） 的使用指征（目前30%缺乏用藥指征）。

??? 2017年2月23日，人社部公布2017年版《國(guó)家醫(yī)保藥品目錄》，要求各省、市結(jié)合實(shí)際于2017年7月31日前出臺(tái)相應(yīng)《藥品目錄》。要求用藥須守說(shuō)明書(shū)，用藥不規(guī)范，醫(yī)保將拒付。

（二）合理使用耗材
??? 在合理使用耗材的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格控制百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用（≤20元）。目前，我院百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）中消耗的衛(wèi)生材料費(fèi)用為26.21元，離目標(biāo)還有很大的差距，需加大管控力度。
（三）嚴(yán)格控制平均住院日（? ≤ 8天）
???? 孫教授認(rèn)為平均住院日過(guò)長(zhǎng)不僅是嚴(yán)重浪費(fèi)資源，還會(huì)增加人力成本和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。因此，科室在確保醫(yī)療質(zhì)量的前提下，都應(yīng)盡量縮短平均住院日。
（四）增加特殊人群（健康、特需）收入比例
???? 針對(duì)特殊人群提供方便、快捷、體面、感受、品質(zhì)的差異化延伸服務(wù)。
（五）提升門(mén)診服務(wù)水平
1.門(mén)診病人均衡峰：分時(shí)段預(yù)約（如住院患者預(yù)約到下午檢查），減少等候時(shí)間（優(yōu)化流程）。
2.門(mén)診或住院當(dāng)天完成各項(xiàng)檢查：手術(shù)必需項(xiàng)目盡快出結(jié)果 ，縮短術(shù)前時(shí)間，同時(shí)也減少了院內(nèi)感染，縮短了住院日。
3.增加節(jié)假日門(mén)診（如口腔科、眼耳鼻喉科、兒科等，學(xué)生放假時(shí)段增加門(mén)診）。
4.提高門(mén)診診療技術(shù)水平：科主任、副高及以上職稱固定時(shí)間強(qiáng)行坐診，同時(shí)開(kāi)展聯(lián)合會(huì)診，避免誤診、漏診。
通過(guò)系列便民措施，推行“人本位”醫(yī)療，提高醫(yī)患溝通技巧，如與患者眼神的交流、和善的傾聽(tīng)、頻繁的點(diǎn)頭等，視患者為熟人，從而提高患者的就醫(yī)感受。
三、控制醫(yī)院成本
孫教授提出了原地控制、全成本控制、成本月對(duì)賬、成本分析會(huì)、二級(jí)庫(kù)房管理、雙指標(biāo)控制及預(yù)算控制等十三種醫(yī)院成本控制方法，在這里，我重點(diǎn)分享原地控制、全成本控制兩種成本控制方法。
（一）原地控制法????????
??? 成本發(fā)生在哪里，就核算在哪里，遵行“誰(shuí)受益誰(shuí)負(fù)擔(dān)”原則，讓大家感到花的每一分錢(qián)都是自己的。因?yàn)橹挥谢ㄗ约旱腻X(qián)為自己辦事才是最節(jié)約的方式。
（二）全成本控制法
醫(yī)院成本大體分為人力成本、物資成本和運(yùn)行成本三大成本單元：
1.人力成本 （40%）
整合人力資源，提高人力使用率，避免養(yǎng)閑人 (實(shí)行“一崗多責(zé)、一崗多能”，定崗定編)。
2.物資成本：藥品、耗材、試劑、設(shè)備等 （50%）
規(guī)范物資申請(qǐng)、計(jì)劃、采購(gòu)、貯存和使用管理，提高物資的使用率，避免閑置 。如大型設(shè)備引進(jìn)：事前，1234原則，即1套可研報(bào)告、2個(gè)原則（有收費(fèi)項(xiàng)目和節(jié)余）、3類(lèi)設(shè)備（搶救設(shè)備、等級(jí)評(píng)審和影響醫(yī)院整體發(fā)展）、4級(jí)數(shù)據(jù)（品牌、型號(hào)及市場(chǎng)價(jià)格，直接開(kāi)展項(xiàng)目，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及直接成本，回收周期）；事中，加強(qiáng)運(yùn)行管理，發(fā)揮設(shè)備最大效能；事后，進(jìn)行財(cái)務(wù)效益分析，并作為績(jī)效考核和以后設(shè)備引進(jìn)的依據(jù)。
3.運(yùn)行成本 （10%）
減少浪費(fèi)，降低運(yùn)行成本。
全成本控制法，即將每一個(gè)科室都納入成本核算單元， 有收入科室采用“收支結(jié)余法”，即績(jī)效與結(jié)余掛鉤（定期召開(kāi)月、季、年成本分析會(huì)）；無(wú)收入科室采用“三定”管理，即定額、定量、定比，“橫向到邊，縱向到頭 ”，才能做到360°全方位進(jìn)行成本管控。
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?開(kāi)源是創(chuàng)收，節(jié)流也是創(chuàng)收，請(qǐng)立足本職，從我做起，從身邊的每一件小事做起，擼起袖子加油干，努力到無(wú)能為力，拼搏到感動(dòng)自己！
2015年前，“臺(tái)風(fēng)”來(lái)了，大象都會(huì)飛，源自全民醫(yī)保和醫(yī)保紅利落地，醫(yī)療機(jī)構(gòu)飛速發(fā)展。而2017年開(kāi)始，“臺(tái)風(fēng)”逐漸停了，請(qǐng)給大象插上開(kāi)源和節(jié)流的兩個(gè)翅膀：讓她走得更遠(yuǎn)，跑得更快，飛得更高。
讓我們一起，擼起袖子加油干，努力到無(wú)能為力，拼搏到感動(dòng)自己！